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保護者氏名（ふりがな）年齢性別郵便番号・住所電話番号メールアドレスご職業（任意）

お子様の氏名（イニシャル可）お子様の年齢／学年性別診断されている発達障害（複数選択可）

自閉スペクトラム症（ASD）注意欠如・多動症（ADHD）学習障害（LD）その他（自由記述欄をご記入ください）未診断だが傾向あり

診断機関・医療機関名（任意）現在の療育・支援内容（複数選択可）

通所支援施設特別支援学級または学校個別の心理療法／カウンセリング薬物療法特になしその他

特に気になる点（複数選択可）

不注意・集中力の持続多動・衝動性対人コミュニケーション言葉の発達睡眠の問題食事の偏り感覚過敏・鈍麻学習面の課題不安・情緒の不安定さその他

サプリメント利用経験「はい」の場合、使用したサプリメント名今回のモニター参加に期待すること（自由記述）

アンケート・観察記録の協力に同意しますか？体験談の匿名掲載に同意しますか？今後のご連絡手段その他ご質問・ご要望（任意）

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