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保護者情報

保護者氏名（ふりがな）年齢性別郵便番号（必須）住所（必須）電話番号（必須）メールアドレス（必須）ご職業（任意）

お子様の氏名（イニシャル可）お子様の年齢／学年性別診断されている発達障害（ASD, ADHD, LDなど）。診断されていない場合は『未診断』と記入。診断機関・医療機関名（任意）現在の療育・支援内容（特別支援学校、心理療法、薬物療法など）。特に何もされていない場合は『特になし』と記入。

特に気になる点（不注意、多動、対人関係、言葉の発達、睡眠の問題など）サプリメント利用経験「はい」の場合、使用したサプリメント名今回のモニター参加に期待すること（自由記述）

アンケート・観察記録の協力に同意しますか？体験談の匿名掲載に同意しますか？今後のご連絡手段その他ご質問・ご要望（任意）